Inschrijven nieuwe patiënt – Huisartsenpraktijk Ameide – Ameide
Welkom

Mijn naam is Hannah Coutinho, uw huisarts. Onlangs heb ik de praktijk overgenomen van dokter Boersma. Samen met het vaste team hoop ik nog vele jaren bij te dragen aan uw gezondheid. Woont u in Ameide en heeft u nog geen huisarts? Schrijf u gerust in!

Inschrijven Praktijkinformatie
Huisartsenpraktijk Ameide Prinses Marijkeweg 1c 4233 HJ Ameide
0183-601210
Spoed 0183-602563

Inschrijven nieuwe patiënt

Dit formulier is bedoeld voor het inschrijven van NIEUWE patiënten in onze praktijk.

Als u zich wilt aanmelden voor het patiëntenomgeving voor online herhalen van uw recepten en/of het gebruiken van de praktijkagenda dient u zich via de tab Online services/Patiëntenomgeving aan te melden.

Op die pagina dient u zich dan te registreren (onder inloggen) middels het formulier.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Ameide
Prinses Marijkeweg 1c
4233 HJ Ameide

Toestemming

Datum van tekenen: 04-10-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord