Inschrijven nieuwe patiënt – Huisartsenpraktijk Boersma – Ameide
Prinses Marijkeweg 1c 4233 HJ Ameide 0183-601210 0183-602934
Header afbeelding

Inschrijven nieuwe patiënt

Dit formulier is bedoeld voor het inschrijven van NIEUWE patiënten in onze praktijk.

Als u zich wilt aanmelden voor het patiëntenomgeving voor online herhalen van uw recepten en/of het gebruiken van de praktijkagenda dient u zich via de tab Online services/Patiëntenomgeving aan te melden.

Op die pagina dient u zich dan te registreren (onder inloggen) middels het formulier.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord